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2017年案例分析:参保人摔倒身亡 算不算意外,可以报销吗
2017-05-25 来源: 沃保网 浏览: 11593

意外保险人身意外保险,又称为意外或伤害保险,是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费,当被保险人在保险期限内遭受意外伤害,并以此为直接原因造成死亡或残废时,保险公司按照保险合同的约定向被保险人或受益人支付一定数量保险金的保险。下面为大家推荐《2017年案例分析:参保人摔倒身亡 算不算意外,可以报销吗》,欢迎阅读。

2017年案例分析:参保人摔倒身亡 算不算意外,可以报销吗

李某在家中上厕所时不慎摔倒致死,事后李某家属依据保险合同约定,要求某保险公司给付意外身故保险金5万元,但遭到保险公司拒绝,称该事件不属于意外。近日,该案经法院两审后,保险公司被判给付原告保险金5万元。

庭审中,李某家属提交了山东省日照市“120”紧急救援指挥中心指挥调度信息反馈表,反馈表上记载:救治对象李某,初步诊断头外伤,途中转往医院死亡,并备注现场死亡未接入院。日照市东港区某街道某村村民委员会出具的证明显示:李某在家中上厕所时意外摔倒造成头部外伤死亡。

 

2017年案例分析:参保人摔倒身亡 算不算意外,可以报销吗

 

庭审中,原被告双方就李某死亡是否属于意外伤害,应否获得保险赔偿产生分歧。

原告方认为,李某因摔倒导致死亡,该事件的发生属于意外的、偶然的、不可预见的伤害,违背被保险人的主观意愿,且摔倒致头伤是导致李某死亡的直接原因,因此,符合意外伤害保险的赔偿条件。

保险公司则认为,头外伤只是一个意外事件,跟李某死亡没有关联性。李某家属在申请理赔时,应当向保险公司提供能够确认保险事故性质、原因等的相关证据和资料,但原告未能提供相应的证明材料,致保险事故的原因、性质难以确定,故保险公司不承担赔偿保险金的责任。

在对案件进行详细审理后,法院认为,李某与日照某保险公司签订的保险合同合法有效,李某作为被保险人享有保险合同约定的相关保险权益。李某在保险期间内发生保险事故,李某家属作为保险合同约定的受益人,在被保险人李某身故后有权向日照某保险公司主张保险金。

涉案保险条款对“意外伤害”的定义为:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害……法院认为,保险公司虽辩解因保险事故发生后,原告方未及时通知被告,且未提交相应的证据证实保险事故发生的具体经过等,致使保险事故的原因、性质等难以确定,故被告不承担理赔责任,但根据“120”指挥调度信息反馈表和村委会出具的证明,证实李某在上厕所时摔倒,造成头外伤,且在送往医院途中死亡,应当认定原告提供的上述证据已达高度盖然性的证明标准,可以证实李某摔倒死亡属于突发、非本意和非疾病的外来伤害,因此,李某属于保险合同约定的“意外伤害”死亡。

据此,日照市东港区人民法院一审判令保险公司给付原告保险金5万元。该案宣判后,保险公司提起上诉,二审法院审理后驳回上诉,维持原判。

延伸阅读

如何购买意外保险?

一看,保险公司对意外的界定意外险并不适用于所有“意外”。

买意外保险注意意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到客观伤害的客观事件。而由于突发性疾病或中暑导致的伤害,不在该责任范围内。

二看,意外险保障范围

一份意外保险一般包含意外身故/伤残责任和伤害医疗责任,客户还可以根据需求添加意外住院误工津贴,住院护理津贴、救护车费等。

建议:第一份意外险首选综合意外保险我们建议选择包含以上前四项保险责任范围的意外保障保险,或者添加意外住院误工津贴,住院护理津贴保险责任,提高不了多少的保费,但是却能解决很多的问题。投保首先看清保障范围,建议购买的首份意外保险都包含以上保险责任。

三看,免赔额及报销比例

意外身故/伤残责任根据伤害等级赔付,没有免赔额的规定,意外伤害医疗一般免赔额100元,高于这个标准可以选择其他保险公司的意外保险做参看。

四看,保险期限及就诊医院限制

客户应认真阅读保险条款,关注保险期限时长和有无就诊医院限制和是否可以门诊报销等,除此还需要了解责任免除、保险期限、理赔手续、有无就诊医院限制等。对于职业危险系数较高的人群,保险公司会加费或拒保。

五看,个人需求和工作性质

综合意外保险后,可以再根据需求或者工作性质添加意外保障,比如交通意外险、旅游意外险,私家车意外险。前面2种大家比较常见,私家车意外险是对被保险人搭乘或驾驶私家车出行提供的出行保障。 年轻人买保险第一份保险首选意外保险,意外险的保费不高,对于刚入社会手头并不宽裕的年轻人是一款经济实惠的选择。

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